不同手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠临床疗效及β-h CG变化情况观察

摘    要： 目的:探讨不同手术方式治疗剖宫产瘢痕妊娠临床疗效及人绒毛膜促性腺激素 (β-h CG) 变化情况。方法:选取2015年9月至2017年2月海南医学院第二附属医院收治的172例剖宫产瘢痕妊娠患者, 根据治疗方法不同分为四组, 其中A组22例, 行B超下清宫术; B组65例, 行子宫动脉栓塞术 (UAE) 宫腔镜下妊娠胚物清除术, C组59例, 行UAE B超或腹腔镜监测下宫腔镜下妊娠胚物清除术, D组26例, 行UAE 宫腹腔镜联合瘢痕妊娠切除及子宫修补术。比较各组手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间及β-h CG变化的差异。结果:A组手术时间为 (27. 5±3. 4) min, 短于其他三组, 差异有统计学意义 (P<0. 05) , A组术中出血量多于其他三组, 差异具有统计学意义 (P <0. 05) , D组住院时间比其他三组长, 差异具有统计学意义 (P <0. 05) , A组术后阴道流血时间和月经恢复时间大于其他三组, 差异具有统计学意义 (P <0. 05) , 所有患者治疗后β-h CG水平:48h为 (80. 4±9. 4) %, 1周后为 (95. 6±8. 1) %, 2周后为 (98. 7±6. 9) %。不同时间段, 患者β-h CG水平均显著持续降低, 差异具有统计学意义 (P <0. 05) 。A组β-h CG水平均下降速度比其他三组低, 差异具有统计学意义 (P <0. 05) ) 。结论:剖宫产瘢痕妊娠患者β-h CG水平在术后2周基本降至正常水平;治疗手术方式可根据患者胎囊着床部位、血流情况及患者对生育的要求等具体情况决定。   关键词： 剖宫产瘢痕妊娠; 人绒毛膜促性腺激素; 子宫动脉栓塞术; 宫腔镜;   Clinical effect of different surgical methods in the treatment of cesarean section scar pregnancy and the changes in β-hCG WU Shaofen HUANG Xuning WU Wencui HUANG Sujing Department of Ultrasound, the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University; Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University; Abstract： Objective:To investigate the clinical effect of different surgical methods in the treatment of cesarean section scar pregnancy and the changes in Human chorionic gonadotropin (β-hCG) . Methods: 172 patients with cesarean section scar pregnancy admitted in the Second Hospital Affiliated to Hainan Medical University from September 2015 to February 2017 were divided into four groups according to different surgical methods: ultrasonic curettage (group A, 22 cases) , uterine arterial embolization ( UAE) hysteroscopic pregnancy embryo removal surgery (group B, 65 cases) , UAE B-ultrasound or laparoscopic monitoring hysteroscopic pregnancy embryo clearance surgery (group C, 59 cases) , UAE hysteroscopic and laparoscopic removal of pregnancy scar and uterine repair (group D, 26 cases) . Operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, postoperative vaginal bleeding time, menstrual recovery time and the changes in β-hCG were compared. Results: The operation time of group A was (27. 5± 3. 4) min, shorter than other groups, with statistically significant differences (P < 0. 05) . Intraoperative blood loss of group A was more than other groups, with statistically significant differences ( P < 0. 05) . The length of hospital stay of group D was longer than other groups, with statistically significant differences (P < 0. 05) . The vaginal bleeding time and length of hospital stay in group A were longer than other groups, with statistically significant differences (P <0. 05) . The levels of β-hCG in all patients at 48 h, 1 week and 2 weeks after operation were (80. 4 ± 9. 4) %, (95. 6 ±8. 1) %, (98. 7 ±6. 9) % respectively, significantly lower than that before operation, with statistically significant differences (P < 0. 05) . The degree of decline of β-hCG in group A was less than other three groups, with statistically significant differences (P<0.05) . Conclusions: The level of β-hCG in patients with cesarean section pregnancy is reduced to normal level at 2 weeks after operation and the surgical methods can be determined according tothe specific situation of fetal sac implant site, blood flow and patient's fertility requirements.   Keyword： Cesarean section scar pregnancy; Human chorionic gonadotropin ( (β-hCG) ) ; Uterine artery embolization; Hysteroscopy;   剖宫产瘢痕妊娠是指剖宫产史妇女再次妊娠, 胚胎着床与上次剖宫产子宫切口瘢痕处, 是一种特殊的异位妊娠, 若治疗不得当会导致大出血, 严重时需切除子宫[1]。近年来, 随着国家“二孩政策”的开放和剖宫产术的推广, 剖宫产瘢痕妊娠发病率逐年上升[2-3]。剖宫产瘢痕妊娠患者除早期妊娠的一般症状外, 还表现为阴道不规则出血并伴有下腹隐痛, 可通过B超或MRI检查确诊。临床治疗剖宫产瘢痕妊娠的关键在于及早发现, 减少出血, 尽量保留生育功能[4]。β-h CG是由胎盘细胞分泌出的一种糖蛋白, 通过检测血液中β-h CG含量可了解胚胎发育情况, 也可以通过该检测了解相关疾病的治疗效果[5]。剖宫产瘢痕妊娠尚无确切的病因治疗, 多以对症治疗为主。目前临床尚无统一的治疗标准, B超下清宫术、UAE 宫腔镜下妊娠胚物清除术、UAE B超或腹腔镜监测下宫腔镜下妊娠胚物清除术、UAE 宫腹腔镜联合瘢痕妊娠切除及子宫修补术都是治疗剖宫产瘢痕妊娠的常用方法。为比较各治疗方法的优劣及术后β-h CG水平变化情况的差异, 笔者所在医院选取172例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象展开本研究。   1 资料和方法 1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年2月海南医学院第二附属医院收治的172例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象, 入选标准: (1) 患者经超声或MRI检查确诊为剖宫产瘢痕妊娠; (2) 年龄不超过35岁; (3) 既往剖宫产次数不超过2次; (4) 患者同意参与本研究并签署知情同意书。研究经本院医学伦理委员会批准, 符合伦理学要求。根据患者治疗方法的不同分为A组22例, B组65例, C组59例, D组26例。其中, A组年龄范围22岁~34岁, 年龄 (27.4±3.7) 岁, 体重范围45kg~57kg, 体重 (51.8±7.6) kg, 孕周范围2周~7周, 孕周 (4.7±1.2) 周;B组年龄范围21岁~35岁, 年龄 (26.9±4.1) 岁, 体重范围46kg~61kg, 体重 (52.9±6.9) kg, 孕周范围1周~8周, 孕周 (5.1±1.4) 周;C组年龄范围21岁~34岁, 年龄 (27.5±3.8) 岁, 体重范围48kg~58kg, 体重 (53.8±7.2) kg, 孕周范围1周~7周, 孕周 (4.9±1.3) 周;D组年龄范围22岁~33岁, 年龄 (27.1±4.0) 岁, 体重范围44kg~59kg, 体重 (52.6±6.7) kg;孕周范围3周~8周, 孕周 (5.5±1.4) 周。组间年龄、体重、孕周等资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。   1.2 方法 术前向患者家属告知病情和手术风险。A组行B超下清宫术, 手术过程中备用子宫动脉栓塞术 (UAE) , 若手术过程出血量过大, 且不能使用常规方法有效止血, 则行UAE治疗, 并将该病例从本组移除, 本研究过程无此类情况发生。B组行子宫动脉栓塞术 (UAE) 宫腔镜下妊娠胚物清除术:Seldinger's技术穿刺后置入血管鞘组, 将Robert导管置入双侧子宫动脉, 取直径1-3mm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。之后宫腔镜下清除人身胚物, 取出妊娠产物后电凝止血, 探查宫腔内膜, 确认无胚物残留和出血点后完成手术。C组行UAE B超或腹腔镜监测下宫腔镜下妊娠胚物清除术:UAE方式同B组, UAE后行B超或腹腔镜监测下宫腔镜下妊娠胚物清除。本组患者多肌层菲薄且术后不要求保留生育功能。D组行UAE 宫腹腔镜联合瘢痕妊娠切除及子宫修补术:UAE方式同B组, UAE后行宫腹腔镜联合瘢痕妊娠切除及子宫修补术, 打开子宫膀胱反折腹膜, 使妊娠胚物暴露, 沿边缘清除妊娠胚物, 完成后缝合子宫创口。各组患者术后均使用抗生素预防感染。   1.3 观察指标 比较各组手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间及β-h CG变化的差异。   1.4 统计学方法 使用SPSS20.0软件分析数据, 所有的计量资料采用“平均数±标准差”表示, 组间比较采用F检验, 检验水准为α=0.05, P<0.05为具有统计学意义的差异。   2 结果 2.1 四组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 A组手术时间为 (27.5±3.4) min, 短于其他三组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , A组术中出血量多于其他三组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , D组住院时间比其他三组长, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。各组详细数据见表1。   表1 四组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 (�±s)    2.2 四组患者术后阴道流血时间、月经恢复时间比较 A组术后阴道流血时间和月经恢复时间大于其他三组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。各组详细数据见表2。   表2 四组患者术后阴道流血时间、月经恢复时间比较 (�±s)   2.3 四组患者术后不同阶段β-h CG下降情况比较 所有患者治疗后β-h CG水平:48h为 (80.4±9.4) %, 1周后为 (95.6±8.1) %, 2周后为 (98.7±6.9) %。不同时间段, 患者β-h CG水平均显著持续降低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。A组β-h CG水平均下降速度比其他三组低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ) 。各组详细数据见表3。   表3 四组患者术后不同阶段β-h CG下降情况比较[ (�±s) %]     3 讨论 剖宫产瘢痕妊娠是一种剖宫产术远期并发症, 其发病率正逐年上升, 约为1∶2500~1∶20000[6]。在剖宫产瘢痕妊娠妊娠早期, 临床表现为停经或阴道不规则流血, 恶心呕吐, 血β-h CG值升高, 临床仅凭症状难以诊断剖宫产瘢痕妊娠。通过超声检查, 可见孕卵在子宫内着床位置, 以及与子宫原切口的位置关系, 从而可确诊剖宫产瘢痕妊娠。由于剖宫产瘢痕妊娠患者多为育龄女性, 对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗, 主要以去除病灶, 减少并发症, 保留生育功能为主[7-8]。文献可见的治疗方法包括:药物治疗、介入治疗、手术治疗等。其中, 药物治疗最为常见, 米非司酮和甲氨蝶呤是常用药物。但是由于药物治疗疗效有限, 血β-h CG转阴缓慢, 而且在治疗过程中部分患者出现阴道大出血而转为手术治疗;介入治疗费用较高, 而介入治疗单独使用效果不佳, 多与其他方法联合用于治疗剖宫产瘢痕妊娠。   目前, 针对剖宫产瘢痕妊娠的手术治疗方法尚无统一规范, 清宫术、UAE联合宫腔镜或腹腔镜下胚物清除术、UAE联合子宫修补术或子宫切除术等均为常用方法。本研究对比了这几种手术方法治疗剖宫产瘢痕妊娠在手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间及β-h CG变化的差异, 其中手术时间用于比较手术操作难度;术中出血量用于比较手术过程中的风险;住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间用于比较术后康复情况;β-h CG变化情况用于比较各组的治疗效果。   清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的主要方法, 本研究中A组单独使用清宫术术中出血量大于其他组, 这是因为单独使用清宫术容易引起大出血, 若出血难以控制将给患者带来较大风险。研究发现, UAE是一种能够代替子宫切除止血方法的动脉栓塞术[9-11]。而且单一UAE使用效果不佳, 容易引起供血血管再通出血, 因此, UAE多与其他方法联合使用[12-13]。UAE能够确切杀胚、预防出血。研究发现, 使用清宫术联合UAE治疗, 在UAE确切杀胚后, 进行胚物彻底清除, 能有效预防出血, 改善剖宫产瘢痕妊娠患者预后。本研究中, B组、C组术中出血量较少, 这是因为UAE联合宫腔镜 (B超或腹腔镜监视) 下治疗剖宫产瘢痕妊娠, 能够有效减少术中出血, 而且宫腔镜下能够准确的定位妊娠和胚囊着床部位, 减少子宫穿孔, 可对胚物进行彻底清除, 而且能够观察出血点, 并及时止血, 电凝止血可防止术后再出血[14-15]。对于D组患者, 其妊娠胚胎出现小部分外生使用UAE联合宫腹腔镜联合瘢痕妊娠切除及子宫修补术, 术中出血量较A组有优势, β-h CG将至正常水平时间短, 住院时间稍长。研究发现, UAE联合宫腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠具有安全有效, 术后β-h CG下降快, 而且患者月经恢复快, 并发症少[16]。β-h CG是由胎盘滋养细胞分泌出的一种糖蛋白, 卵子受精第6日后由滋养层分泌, 血中β-h CG含量的监测可用于判断胚胎发育情况和了解妊娠相关疾病的疗效[17]。所以, 对于剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗, β-h CG是一个重要的判断指标。另外, 在确定剖宫产瘢痕妊娠患者治疗方案时, 需要综合考虑患者血β-h CG水平、病灶部位、供血情况、是否有保留生育能力要求等因素[18]。   综上所述, 剖宫产瘢痕妊娠患者β-h CG水平在术后2周基本降至正常水平;治疗手术方式可根据患者胎囊着床部位、血流情况及患者对保留生育能力的要求等具体情况决定。   参考文献 [1]陈镘如, 梅立, 谢兰, 等.外生型剖宫产瘢痕妊娠三种治疗方法的对比研究.实用妇产科杂志, 2015, 31 (4) :278-281.   [2]邵华江, 马建婷, 徐丽萍, 等.剖宫产瘢痕妊娠治疗方法与疗效综合分析.中华医学杂志, 2012, 92 (31) :2191-2194.   [3]王皓, 孟建辉, 郝海燕.经阴式瘢痕妊娠病灶切除术治疗瘢痕妊娠疗效观察.中国实用医刊, 2015, 42 (8) :113-114.   [4]付晓敏, 张沛, 周玉飞.子宫动脉化疗栓塞术联合宫腔镜清宫术对剖宫产瘢痕妊娠的疗效.中国实用医刊, 2016, 43 (15) :99-101.   [5]王乔, 彭鸿灵, 何镭, 等.介入治疗联合清宫术治疗123例剖宫产瘢痕妊娠的疗效评价及临床研究.实用妇产科杂志, 2015, 31 (5) :372-375.   [6]Pepin KJ, Salazar C, Morris S.Cesarean scar pregnancy;treatment via laparoscopic hysterectomy.Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2017, 24 (7) :170-170.   [7]牛爱琴.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠诊治探讨.国际医药卫生导报, 2012, 18 (6) :756-758.   [8]向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择.中国妇产科临床杂志, 2012, 13 (6) :401-404.   [9]刘心.病灶清除术在经阴道剖宫产瘢痕妊娠与经腹腔镜剖宫产瘢痕妊娠中的疗效比较.实用临床医药杂志, 2016, 20 (7) :142, 153.   [10]胡乔飞, 李长东, 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