循证口腔医学

于秦曦

—、循证医疗实践的概念
    “循证据口腔医学”，或称“循证牙科学(Evidenced Based Dentistry)”这一概念在近几年来被越来越多的人提及，并被认为将从根本上改变口腔医学的教学和临床实践。实施这一理念，不但可以提高临床诊治水平，而且还教育学生如何对流行的观念提出质疑，在科学证据的基础上提出解决方案，从而有助于加强口腔医学教育的科学基础。
    对病人来说，他们在接受医生诊治的时候所关心的问题是：医生的诊断和治
疗方案是否有科学的，或者事实(证据)的依据。
    对医生来说，他们在诊治病人的时候所关心的问题是：了解病人的需求、病
人的意愿，让病人对医生的价值取向表示认同，继而接受医生提出的治疗计划。对医生的最具挑战性的问题，就是用最娴熟的技术和最有效的措施，向病人提供高质量的口腔卫生服务。
    在信息时代，各种各样的信息大大影响着我们日常生活的各个方面。口腔临
床工作每天都面临着巨大的挑战：新发现层出不穷，新技术新材料不断更新换代，诊所经营管理遇到的需求日益增多，专业的责任和义务越来越繁重，这些都需要我们花费大量的时间和精力来应付。种种现象都说明了这样一个事实：过去的观念已经无法适应现在的要求了。
    与其它所有科学一样，口腔科学的新发现和新知识越来越多，口腔医学领域
中的社会地域特征、文化背景和价值观都在不断的变化之中。我们尽管在不断阅读最新的书本和杂志，参加各种各样的继续教育学习班，但仍然会在具体处理个别病人的时候感到力不从心。所以我们会向有经验的专家请教，希望得到他们的帮助。但有时即使专家也会感到束手无策，我们就自然而然地希望通过其他途径，提出更加明确的问题，得到更加准确的回答。
    同时，信息渠道的方便快捷(如英特网)也使病人了解到越来越多的口腔疾病知识，知道最新的卫生健康知识和检查治疗方法。人们越来越自觉主动地探索各种问题的历史、背景、现状、解决方法和可能的结果。病人已经在悄然变为临床治疗方案决定过程的参与者，而且在扮演着越来越重要的角色。在这—过程中，人们对任何—种答案背后的科学证据的要求越来越苛刻。这就要求我们必须根据坚实的科学基础来论证和指导每—项实际工作。
    “循证”的观念始于19世纪，当时，巴黎的牙科医生就某些临床诊治问题向专家们提出了质疑，要求提供证据。现代“循证”的观念是1995年由牛津大学正式提出的，后来Dr.Richard还在牛津设立了循证牙科中心。现在，涉及健康卫生所有方面的这种机构已经在世界各地陆续设立。
    循证医疗是涉及医疗卫生所有方面的，全球性的—项工程。这项工程首先是
医疗实践观念上的改变，它强调证据重于观点，判断重于盲目遵循教条。这项工程在科研和日常的病人诊治之间建立起一座桥梁。
    循证，就是利用现代最有说服力的证据，对病人的诊断作出有高度责任心的，明确的，审慎的决定。这是—个过程，是对临床的问题提出疑问，利用系统的方法去寻找和评估有关的科学资料，将得到的信息与临床经验有机地结合起来，最后作出决定。
    循证口腔医学不是指导临床工作的具体措施。它是将最可靠的科学证据、丰
富的临床经验与病人的意愿有机地结合起来。它不是取代医生的临床判断，而是
将比较合理的结论和有关的信息告诉医生。循证的理念是充分认识到在做出临床决定时环境条件的复杂性和个别病人的特殊情况、病人的信念、病人的态度和价值观的重要牲。
    按照循证的理念，病人会要求了解治疗的结果，他们有权得到适当的解释，
并选择治疗方案。医生就应该根据最新的科学事实作出决定，而且有能力引导病人接受以病人为中心的健康服务措施。在信息时代，坚实的科学基础已经不可避免地成了所有事情的前提，医生无法再扮演主导和中心的角色了。
    在实际工作中，人们会有这样的误解：没有随机对照试验，循证医疗实践就
不是可行的，或效率不高的。对临床治疗来说，随机对照试验是“黄金标准”。但对回答其他类型的临床问题来说，随机对照试验可能无法采用，或不完全适用。而循证医疗实践的做法是搜寻最可靠的证据，并按照它们的适用性进行分类排队。
    在过去的医学院校和牙科学院教学大纲中，并没有资料搜寻和综合分析的内
容。但现在循证的概念已经列在大多数学校的教学课程中了。文献资料的数量日益增多，大量的证据对医生的临床工作起着重要的指外作用。事实证明，不同背景的医生，处于不同阶段的医生都可以学习和掌握循证医疗实践，大大提高他们的临床工作效率和质量。
    实际上，临床医生每天都在实践循证这个过程。之所以提出这个新的理念，
并使之变为现实，是电子计算机发展的结果。现在，无论是医生还是病人，都可以轻而易举地通过互联网接触到大量的最新科研成果。这些数量庞大的科研结论的质量参差不齐，精确程度各不相同，因此有必要为医生们提供适当的工具，使他们正确地解释这些结论，使用这些证据。信息的爆炸和有限的时间是使循证变得越来越迫切，越来越可行的重要因素，这种方法可以快速有效地过滤各种各样的证据，为医生提供有价值的和有效的部分。

二 系统性搜寻
循怔实践的重要环节就是系统性搜寻文献资料。文献综述都是由专家经过大范围的文献检索、综合和分析后撰写而成的，而且多是对原作者们的观点抱支持态度的。不同作者撰写的综述可能得出不同的结论，这就有可能令读者无所适从。这种综述的方法尽管在选题上，在确定问题和解决问题上是有其作用的，但因为在研究证据的选择上往往是主观的，所以得出的结论也常常显得不够精确。
    系统性搜寻是证据收集、评估和综合的标准方法。它从收集原始科研资料开
始，分析每项科研证据，按照一定的标准将它们归类排列。所有证据都应该有文字记载，并且是可以重复的。系统性搜寻的措施有：清楚地提出问题，广泛地检索，此外还有确定选择证据的标准、评估研究结果的质量、分析所得资料和总结。
    检索的主题包括四个方面：人群、问题所在、检测措施和结果。提出的问题
应该是非常清楚的，如问题是：磨去乳牙的咬合面成熟前接触点是否可以预防恒牙列的后牙锁合?人群就是：乳牙列的儿童；问题就是：后牙锁合；检测措施就是：调磨咬合面，消除成熟前接触；结果就是：恒牙列的后牙锁合。
    量化系统搜寻分析是利用统计学方法，将两个或两个以上的研究结果结合起
来。这种方法对多个研究结果进行统计学分析，从而得出一个结论，这就增加了结论的准确性。在对相互矛盾的结论进行分析时，统计学方法发挥了重要作用。但统计学方法在系统性搜寻分析中并非总是可行的，总是有效的。不少科研或者没有做随机对照试验、或者随机对照试验的质量不理想、或者不同试验中的人群数量相差过于悬殊、采用的检测标准或所得结果差别太大。
    无法采用统计学方法将结果结合起来时，可以使用质化系统搜寻分析。这种
方法在数据的分析总结上具有比较高的价值，它能够帮助我们理解证据的差异，让我们知道还缺乏可信度比较高的研究，并协助我们做出深入研究的计划的设计。

三  循证口腔医学的应用
    实践循证口腔医学的第一步就是提出问题：问题应非常清楚，非常明确。问
题提得好，搜寻才能够快速而高效率地进行。
    提出的问题应与如下因素有关：治疗(哪一种技术是最可靠的?应该最优先考虑使用哪—种材料?是否需要给予处方药物？)；诊断(检查手段是否准确可
靠?)；预后(病人的病情会经历怎么样的过程?长远结果将会如何?)；病因(
发病原因如何?治疗措施是否带伤害性?)。
    临床遇到的问题涉及的范围非常广泛。所以首先要确定其中哪个问题是关键
所在。提出问题的时候，应该集中在：病人、问题所在、危险因素、测试比较和后果。只有明确了问题的诸因素，问题才可能得到比较明确的答案

表1 提出问题的基本要素 

表2 不同类型问题分析的例子  

四  Cochrane联盟
    总部设在英国牛津的Cochrane联盟是一个国际性组织，其目标是建立最新的卫生健康资料数据，为系统性搜寻分析提供方便，需要者可以通过互联网与之取得联系。在人类基因分析工作中，它发挥了重要作用，并被认为是美国NIH创建以来最有意义的临床医学成果之一。在该中心工作的P Alderson在《循证口腔医学(Evidence Based Dentistry)》一书中详细介绍了Cochrane联盟的创始人和指导联盟工作的方针政策。 
    Cochrane联盟的历史可以追溯到1972年。当时，—位英国的流行病学医生
Archie Cochrane发表了一篇文章：Effectiveness and Efficiency。在这篇文章中，他强调了在医疗卫生工作中应该利用科学的证据，而不是直觉，不是专家的观点、经验或传统。1992年，英国卫生服务局在牛津成立了Cochrane中心，为所有医疗卫生工作者提供系统性分析的服务。其后，这种方式引起了全世界的兴趣。1993年，丹麦、加拿大、美国和澳大利亚也先后设立了类似的机构。现在，全球共有15个Cochrane中心。
    Cochrane强调：科研证据的搜寻分析必须是系统性的，数据资料必须是最新的。否则，就无法迅速判断临床诊治的结果是好还是坏，病人也就无法得到良好的服务。此外，如果不是按照系统的方法去搜寻分析以往的科研结论，新的研究计划也难以制定，制定的科研计划可能是重复的，甚至是前人已经做过的。
联盟的工作通过各合作小组小组成员利用手工方式和电子方式进行系统性搜寻分忻。手工搜寻工程始于1998年，迄今已完成了251个杂志的搜寻工作。鉴于有58％的试验结果没有包括在电子数据库(如Medline)，这样的手工搜寻成果是非常令人瞩目的。这些随机对照实验数据和系统性搜寻分析资料由Cochrane图书馆通过电子渠道，每个季度发送—次。现在，该图书馆可提供6800多个与口腔健康有关的临床实验数据，还有许多课题正在进行之中。
Cochrane口腔小组设在英国曼彻斯特。是联盟的50个小组之一。小组的目标是为口腔、牙齿和颅面部疾病和畸形的预防、治疗和修复提供服务。小组位于英国曼彻斯特大学牙科医院的牙科教育中心，负责人是WC Shaw 教授和H Worthington医生。迄今为止，J Harrison和D Ashby已完成了后牙错合正畸治疗的课题，E chan, M Thornhill 和 J Zakrzewska完成了治疗口腔扁平苔癣的课题。

五  临床工作指南
    联盟还有一项重要的工作，就是发布临床工作指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)，协助医生在遇到特殊的临床状况时做出适当的决定，在医生向病人提供治疗的时候提出改进的建议。
    口腔医学临床工作指南制定还处于开始阶段。1995年，美国许多牙科组织和专家在研究中发现：文献分析缺乏系统性，专家意见不够严谨，经不起推敲。有鉴于此，加拿大牙科学会在1997年开始组成了一个工作小组，，决定在其后的五年内开展广泛合作，制定工作指南。1999年10月，加拿大牙科临床工作指南合作小组正式成立。 
    专家的意见在指南制定过程中起重要作用。虽然专家们具有广博的科学知识
和丰富的临床经验，并有很高的信任度，但是专家意见往往是比较凌乱的，非正式的，而且可能是模棱两可和相互矛盾的。不同观点通过会议讨论，达成共识，就能够形成一致的治疗方针。在此过程中，循证方法对评估证据和分辨薄弱环节是最有效的。
    制定指南时，使用循证方法，利用大量明确的，可重复的方法，通过系统性搜寻分析来组合和评估证据，把病人和医生的价值取向和偏向性结合在一起。指南的形成过程中还对相关人员(如其他医生、病人或他们的监护人)此意见进行搜寻分析。所以，这样的指南结构严谨而正规。